A Cobertura de Medicamentos Oncológicos pelos Planos de Saúde: obrigatoriedade ou não?

 

 Receber um diagnóstico de câncer é um momento desafiador e angustiante para qualquer paciente. Além das preocupações com a saúde, surgem incertezas sobre os custos e a viabilidade do tratamento, especialmente quanto aos planos de saúde. Estes desempenham um papel crucial no acesso a tratamentos adequados e eficazes, mas muitas vezes os pacientes enfrentam negativas injustas de cobertura para alguns medicamentos essenciais.

 

Desafios e Negativas de Cobertura

 Apesar da importância dos planos de saúde, é comum que pacientes oncológicos enfrentem negativas para o custeio de medicamentos. Entre os medicamentos frequentemente recusados estão Nivolumabe (Opdivo), Abemaciclibe, Stivarga (Regorafenibe), Trastuzumabe (Herceptin®), Pembrolizumabe (Keytruda®) e Rituximabe. As justificativas dos planos de saúde geralmente incluem a falta de previsão no contrato ou a ausência do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 

O que Diz a Lei?

 A Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece as regras para as operadoras e limitações em relação ao custeio de tratamentos. Esta lei dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamento para qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.

 No contexto oncológico, essa lei é especialmente relevante, pois o câncer demanda cuidados contínuos e acesso a terapias frequentemente de alto custo. Segundo o artigo 10 da lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos listados na Classificação Estatística Internacional de Doenças, incluindo os de natureza ambulatorial, hospitalar e de emergência. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reforça essa obrigação, determinando que os planos forneçam medicamentos para tratamento de câncer prescritos pelo médico responsável.

Entendimento do Poder Judiciário

 Os tribunais brasileiros têm consolidado o entendimento de que o direito à saúde é fundamental, garantido pela Constituição Federal de 1988. O artigo 196 da Constituição estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado". Diversas decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reiteram que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos prescritos, mesmo que estes não estejam expressamente listados no rol de procedimentos da ANS.

 Um exemplo significativo é o Recurso Especial nº 1.721.873/SP, onde o STJ determinou que a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista, sob a alegação de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS, é ilícita. Outra decisão relevante (Processo: REsp 1.874.078) destaca que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

 

O Que Fazer Diante da Negativa?

 Se o plano de saúde negar o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, é possível pedir a reanálise da negativa, apresentando um novo relatório médico que justifique a necessidade do tratamento. Caso a reanálise seja recusada, o próximo passo é coletar todos os documentos relacionados à negativa, como a recusa por escrito, prescrição médica detalhada, documentos médicos justificando a necessidade do medicamento e orçamento.

 De posse desses documentos, é possível abrir uma reclamação na ANS ou em órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. Em último caso, a intervenção judicial pode ser a única forma de resolver o problema e sanar a abusividade.

 

Conclusão

 Para os pacientes que acabam de receber um diagnóstico de câncer, a garantia de acesso ao tratamento adequado é essencial. A legislação brasileira e o entendimento dos tribunais asseguram que os planos de saúde devem cobrir os medicamentos necessários para o tratamento oncológico, independentemente das limitações impostas pelo rol da ANS.

 Conhecer esses direitos é crucial para que os pacientes possam buscar, quando necessário, o cumprimento de suas garantias legais. O direito à saúde, como direito fundamental, deve prevalecer sobre cláusulas restritivas dos contratos de planos de saúde.

 Portanto, os pacientes oncológicos e seus familiares devem estar cientes de que, diante de qualquer negativa de cobertura, existem vias legais para assegurar o acesso ao tratamento prescrito, contribuindo para a efetividade e dignidade no tratamento do câncer. 

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